西安新城中大耳鼻喉医院——专注耳鼻喉健康

　　甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)以Graves甲亢较多见,我国人群患病率约1.2% 。Graves甲亢的主要治疗方法为抗甲状腺药物和治疗。近年来,用 治疗Graves甲亢的患者呈增多趋势,为了进一步规范 治疗,由多位医生经多次共同商讨,数易其稿,历时2年,就有关治疗Graves甲亢临床相关问题形成此共识。

　　治疗Graves甲亢临床基础

　　一、定义与病因

　　甲亢是甲状腺腺体功能失调,生成过多甲状腺激素并释放到血循环中,作用于全身的组织和器官,导致机体以高代谢和神经精神兴奋性增高为主要表现的临床综合征。

　　引起甲亢的病因主要包括:Graves甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、自主功能亢进性甲状腺腺瘤(Plummer disease)、各类甲状腺炎的甲亢期和其他特殊类型的甲亢等。其中以Graves甲亢较为常见,约占所有甲亢的85% 。本共识仅针对Graves甲亢。

　　Graves甲亢是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病,其发病是遗传和环境因素共同作用的结果 。

　　二、临床表现

　　Graves甲亢随病程进展其临床表现呈多样化,可表现为以单一系统为主的异常兴奋或代谢亢进症,也可表现为多系统异常兴奋或代谢改变。典型症状包括易激动或烦躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等。 其他临床表现还可有畏光、流泪、视力模糊和下降、突眼,皮肤发红或瘙痒,下肢肿胀,近端肌肉进行性无力甚至萎缩或周期性麻痹等。少数患者尤其老年患者的症状和体征可不典型,表现为乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻(淡漠型甲亢)。其他少见的首发临床表现可有发烧、颈部肿痛或不明原因晕厥等。

　　Graves甲亢的体征差异较大。多数患者有不同程度甲状腺肿大,特点为弥漫性,质地中等(病程长或食用含碘食物较多者可转为坚韧),无压痛,腺体上下极可触及震颤,听诊可闻及血管杂音。甲亢病程较长者可出现颈部血管粗大、血管搏动明显等。有合并症者则有相应的合并症体征 。

　　三、实验室检查和影像学检查

　　1.甲状腺激素和促甲状腺激素。血清甲状腺激素成分包括总甲状腺素(total thyroxine, 、游离甲状腺素(free thyroxine, 、总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine, 和游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, 测定这些指标能准确反映甲状腺功能状态。高灵敏血清促甲状腺激素(thyroid?stimulating hormone, TSH)水平是目前 公认的诊断甲亢的首选指标,且可作为筛选甲亢的单一指标 。分析TSH检测结果需排除一些干扰因素 。

　　2.甲状腺自身抗体。甲状腺自身抗体对于甲亢病因学诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断均有指导意义。目前临床常规检测的甲状腺自身抗体有:甲状腺过氧化物酶抗体(anti?thyroperoxidase, TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(anti?thyroglobulin, TgAb)和促甲状腺素受体抗体(thyroid stimulating hormone receptor antibodies, TRAb)。Graves甲亢患者这些抗体均可表达为阳性,其中TRAb阳性更具临床意义。

　　3.甲状腺摄 功能试验。甲状腺摄 率增高是Graves甲亢诊断和鉴别诊断的重要参考指标,也是计算 治疗剂量的主要依据之一。

　　4.甲状腺核素显像和超声检查。采用甲状腺核素显像或甲状腺超声检查可用于估算甲状腺质量,以此计算 治疗剂量。甲状腺核素显像可协助判定甲状腺结节性质,对Graves甲亢合并结节性甲状腺肿的诊断和鉴别诊断意义较大。甲状腺超声检查可以较准确显示Graves甲亢患者的甲状腺组织形态、大小、血流变化等,并可发现是否合并有甲状腺结节,了解颈部淋巴结情况等。

　　四、诊断

　　Graves甲亢的诊断标准:(1)临床常见的甲亢症状和体征;(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大(少数病例可无明显甲状腺肿大);(3)血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或甲状腺刺激抗体(thyroid?stimulating antibody, TSAb)阳性;(7)甲状腺摄 率增高。以上标准中,(1)(2)(3)是诊断必备条件,而(4)(5)(6)(7)项为诊断辅助条件,可进一步明确诊断。以上不包括亚临床甲亢。

　　少数甲亢患者临床表现不典型,如以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等特征表现,临床可能误诊,血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断。

　　五、鉴别诊断

　　1.Graves甲亢与甲状腺炎致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症相鉴别。两者均有临床甲状腺毒症、甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平升高表现。鉴别诊断主要依靠病史、特殊体征、甲状腺摄 率和血清TRAb检测等。

　　2.Graves甲亢与自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性毒性甲状腺肿鉴别。如伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿者,Graves甲亢可能性大;如有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大。甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依据,后两者在甲状腺核素显像中呈”热”结节表现,周围和对侧甲状腺组织显影淡或不显影。
 

　　3.Graves甲亢与桥本甲亢(Hashitoxicosis)的鉴别。桥本甲亢是指桥本甲状腺炎(也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎)合并Graves甲亢,甲状腺穿剌活组织检查可见两种病变同时存在。该病有典型的甲亢临床表现和实验室检查结果,血清TgAb和TPOAb都异常升高。在TSAb占优势时表现为Graves甲亢,而TPOAb占优势时则表现为桥本甲状腺炎。少数桥本甲状腺炎患者早期因炎症破坏滤泡,甲状腺激素漏出而引发一过性甲状腺毒症,可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽有甲状腺毒症症状 和 升高,但摄率低,甲状腺毒症表现通常在短期内自行消退,甲状腺穿剌活组织检查可见典型桥本甲状腺炎改变。

　　4.与其他原因引起的 、 升高和(或)TSH降低的情况鉴别。如甲状腺激素抵抗综合征、严重全身性疾病、垂体病变及使用雌激素或糖皮质激素后的甲状腺激素升高改变 。